脊柱炎

　　一、病因：

　　强直性脊柱炎是不是遗传病还没有定论，但是90%强直性脊柱炎患者是有遗传因素的。所以强直性脊柱炎是一种与遗传有密切关系的疾病。研究表明强直性脊柱炎与HLA-B27 的关系及为密切，强直性脊柱炎的发病与HLA-B27有直接关系，即强直性脊柱炎与人类白细胞抗原相关性最强，HLA-B27阳性者中80%并不发生强直性脊柱炎，而强直性脊柱炎患者中有10%为HLA-B27阴性。故HLA-B27阳性不一定发生强直性脊柱炎，HLA-B27阴性也不一定不发生强直性脊柱炎，更不能认为HLA-B27阳性就是强直性脊柱炎。

　　可以肯定地说强直性脊柱炎家族人群只有个别人会成为强直性脊柱炎患者，大部分人终身不发病。强直性脊柱炎地家族遗传性早已受到医学界的重视，1964年Kell-gren在对强直性脊柱炎家族的普查时发现，该病患者家属中的平均患病率为4%，而全国人口平均患病率仅为0.1%，两者之间发病率竟相差40倍，说明家族遗传性确与强直性脊柱炎的发病有关。Brewerton 等1973年在强直性脊柱炎病人的组织分型中获得明显基因因素的证据，他们在75例典型病人中，发现72例HLA-B27阳性，占96%，在其60名一级亲属中31名(占51%)中HLA-B27为阳性，而在75名对照组中，HLA-B27仅3例阳性，占4%，说明HLA-B27阳性者与强直性脊柱炎发病关系密切。由于HLA系统与血型抗原一样，是由遗传决定的，因此遗传是强直性脊柱炎发病的重要原因之一。在HLA-B27阳性人群中，该病的发病率大约占20%，其余80%不患此病，说明除遗传因素外尚存在其他致病因素。

　　二、发病机制：

　　临床研究发现强直性脊柱炎的发病与人体自身的免疫失调有密切关系，强直性脊柱炎病人在免疫学检查中发现，免疫球蛋白、Cf反应蛋白、C 、C 均有不同程度的改变，这说明强直性脊柱炎与自身免疫功能有关，同时强直性脊柱炎还与全身炎症有关，强直性脊柱炎与全身各个脏腑关系密切，强直性脊柱炎与内科有关系。强直性脊柱炎最后累及全身骨骼关节，强直性脊柱炎与骨科有关系。所以强直性脊柱炎，为多学科疾病，是一种具有遗传性的免疫性的骨内科疾病，在治疗上要从自身免疫调节入手，结合消炎止痛，吸收死骨，早期控制病情，降低强直性脊柱炎的致残率。

　　脊柱炎鉴别

　　1.腰骶关节劳损：

慢性腰骶关节劳损为持续性、弥漫性腰痛，以腰骶部最重，脊椎活动不受限，X线无特殊改变。急性腰骶关节劳损，疼痛因活动而加理，休息后可缓解。

　　2.骨关节炎：

常发生于老年人，特征为骨骼及软骨变性、肥厚，滑膜增厚，受损关节以负重的脊柱和膝关节等较常见。累及脊椎者常以慢性腰背痛为主要症状，与AS易混淆;但本病不发生关节强直及肌肉萎缩，无全身症状，X线表现为骨赘生成和椎间隙变窄。

　　3.Forestier病(老年性关节强直性骨肥厚)

脊椎亦发生连续性骨赘，类似AS的脊椎竹节样变，但骶髂关节正常，椎间小关节不受侵犯。

　　4.结核性脊椎炎：

临床症状如脊椎疼痛、压痛、僵硬、肌肉萎缩、驼背畸形、发热、血沉快等与AS相似，但X线检查可资鉴别。结核性脊柱炎时，脊椎边缘模糊不清，椎间隙变窄，前楔形变，无韧带钙化，有时有脊椎旁结核脓疡阴影存在，骶髂关节为单侧受累。

　　5.类风湿性关节炎：

现已确认AS不是RA的一种特殊类型，两者有许多不同点可资鉴别。RA女性多见，通常先侵犯手足小关节，且呈双侧对称性，骶髂关节一般不受累，如侵犯脊柱，多只侵犯颈椎，且无椎旁韧带钙化，有类风湿皮下结节，血清RF常阳性，HLA-B27抗原常阴性。

　　一、症状体征：

　　1. 慢性发炎性下背痛通常是最早的表现，特点为隐匿性发作、疼痛超过三个月、休息后加重、运动后改善，病人常会有晨间僵硬的情况，甚至在半夜因僵硬疼痛而醒来。

　　2. 通常最早发病的位置是在骶髂关节，疼痛可放射到臀部及大腿后侧，有时可至大腿外侧或前侧，通常不会到达膝盖以下，随着疾病的进展，发炎渐渐向腰椎、胸椎进行，最后可影响颈椎，脊椎的活动范围变差，初期为后弯侧弯受限，晚期时前弯亦受限。

　　3. 病人常会有胸肋关节或肋椎关节附近的疼痛，主要是肌腱附着处的发炎，感觉类似肋膜的疼痛，吸气时疼痛增加，局部会有压痛，需与肋膜炎做鉴别诊断，这种发炎最终可导致胸腔扩张能力下降，使得病人的呼吸主要靠横隔膜的升降来完成

　　4. 有部分病人会有周边关节炎，其中以髋关节最多，其它常见的是肩关节、膝关节、踝关节等，大约有四分之一的病人有髋关节炎，严重时会造成关节活动受限、下蹲困难、跛行、两脚不等长。

　　5. 肌腱、韧带附着于骨头处的接骨点病变，常见于脚跟的阿基里斯腱炎，脚底的足底筋膜炎，会有红肿热痛的情况，甚至影响走路，骨盆附近的肌腱附着点也常发炎，有局部的压痛。

　　6. 十六岁以前发病的幼年型强直性脊柱炎，常起始于周边关节炎，尤其是膝关节、髋关节、踝关节，或是后脚跟的阿基里斯腱炎或足底筋膜炎，几年后才渐渐出现典型的脊椎关节炎的症状，且在这些病人的周边关节炎，通常会有比较严重的侵犯。

　　7. 女性的强直性脊柱炎，通常脊柱关节和骶髂关节的症状较轻微，但会有早期侵犯周边关节或颈椎，然预后通常良好。

　　8. 大部分病人可以控制良好，病情进展缓慢，病情控制不佳的患者，可以渐渐出现脊椎黏合，造成驼背、变形，在生物力学上不耐冲撞，有时会因为轻微的撞击就发生骨折，常见的位置是颈胸椎交界处，或胸腰椎交界处，引起四肢瘫痪或下半身瘫痪、大小便功能失常。

　　二、检查：

　　可行CT、 磁共振(MRI)和单光子发射计算机断层扫描(SPECT)检查。

　　三、诊断：

　　根据临床表现和相关检查，不难得出诊断。

　　脊柱炎并发症

　　葡萄膜炎(uveitis)︰大约有四分之一的病人会合并葡萄膜炎，以前段的虹膜睫状体发炎为主，症状包括红眼、畏光、眼睛痛、流泪、视力模糊等，通常是两边交替发生，和脊柱炎的症状严重程度没有关联，预后良好，但如没有好好治疗，可能发生青光眼或白内障等后遗症。

　　脊柱炎检查

　　可行以下检查以明确诊断：

　　1、电子计算机断层扫描(CT)：

　　对于临床怀疑而X线不能确诊者，可以行CT检查.它能清晰显示骶髂关节间隙，便于测定关节间隙有无增宽，狭窄，强直或部分强直有独到之处.

2、磁共振(MRI)和单光子发射计算机断层扫描

　　美国科学家研究了36例患者，24例为炎性下背痛，12例为机械压力所致下背痛 的病人.通过标准的X线检查骶髂关节正常.但应用MRI检查：发现54%的炎性下背痛和17%的机械原因性下背痛的患者有骶髂关节炎 .

　　3、用SPECT 检查：

　　发现38%的炎性下背痛存在骶髂关节炎，而机械原因组无此发现.MRI和SPECT同时检查阳性发现率明显升高.炎性下背痛者58%和机械性下背痛者17%的患者存在骶髂关节炎.因此研究者认为MRI和SPECT闪烁造影骶髂关节拍片，非常有助于极早 期诊断和治疗，从这个角度讲明显优于普通X线，但费用昂贵，不提倡作为常规检查.

脊柱炎一般治疗

　　脊柱炎西医治疗

　　虽无特效治疗方法，但早期治疗可缓解疼痛和减轻脊柱强直，抑制症状发展，预防畸形。后期治疗在于矫正畸形和治疗并发症。若为早期病人，应嘱其不要总是卧床休息，而要尽可能背靠椅子挺直背坐着。必要时可根据情况挺直腰站立。要睡硬板床，不垫枕头，以免脊柱和颈椎变形。本病同其他炎症性疾病一样，应适当休息，休息期间要进行适当活动、散步，绝不要整天卧床。夜间睡觉时，可用镇静剂，以促使睡眠。

1.治疗原则

强直性脊柱炎的治疗目的是减缓疼痛和僵硬感。有研究表明，强直性脊柱炎患者患病20年后，85%以上患者每天仍有疼痛和僵硬感，超过60%患者需服用药物治疗。病人的教育对成功的治疗至关重要。病人必须了解，尽管疼痛和僵硬感，通过适当的非类固醇类抗炎药治疗会得到很好控制，但定期做治疗性体育锻炼对减少或防止畸形和残废是最重要的治疗方法。病人必须直立行走，定期做背部的伸展运动。睡硬板床并去枕平卧，最好是仰卧或伸背俯卧，避免卷曲侧卧。劝告病人戒烟，定期做深呼吸运动以维持正常的胸扩展度。游泳是强直性脊柱炎病人最好的运动方式，戴上潜水镜和通气管能使颈部明显屈曲畸形的患者做自由泳运动。虽然经常性的身体锻炼和NSAID药物方案成功地治疗了大多数强直性脊柱炎患者，仍有部分患者需要服用缓解病情的抗风湿药物。

　　心脏并发症可能需行动脉瓣置换或植入起搏器。肺尖纤维化虽不容易处理，但很少需要手术切除。颈椎受累可导致颈部各种运动明显受限，但寰枕和寰枢关节不会完全强直，还可允许一定程度的头部旋转和点头动作。特殊的宽视野镜对这样的患者很有用。同样，特殊的多棱镜可增加由于严重驼背行走时不能向前看的患者的视野。在极个别病情发展至晚期的患者，手术治疗很有帮助。全髋置换术可产生良好的效果，能部分或完全纠正病人因严重髋关节病变引起的残废。椎体楔形骨切除可用于有严重驼背患者，但要承担相对较高的偏瘫的风险。强直性脊柱炎的强直性骨质疏松非常容易引起骨折，即使是相对轻的外伤，包括患者回忆不起来的外伤也是如此。骨折线常是横贯性的。颈椎是最容易发生骨折的部位，常在颈5～颈6或颈6～颈7水平，且不容易被X线检查发现。磁共振成像对发现骨折有帮助。在任何晚期的强直性脊柱炎患者，一旦其主诉轻伤后有颈痛或胸痛，就要注意排除骨折。骨折可能引起脊柱椎间盘炎(椎间盘椎体破坏)和假关节形成。据报道强直性脊柱炎患者脊柱椎间盘炎的发生率是5%～6%，最常见的部位是胸1～腰1。但脊柱椎间盘炎可在没有外伤的情况下自发形成，有一半的患者无症状。一些患者需要卧床休息、局部制动，而不是锻炼，以助于形成纤维化和融合。这可能是少数需用支架固定的例子之一。